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大众网记者 刘晓雨 通讯员 范帅 潍坊报道

今日，记者获悉，临朐县医保局依托智能监控“电子眼”，筑牢基金安全“防火墙”。

院端事前提醒“防未病”，处方监管关口前移。医保事前提醒系统全面嵌入全县33家定点医疗机构院内系统，实现医生开具处方时可疑行为“实时预警、当场拦截”。针对重复开药、超剂量用药、串换药品等18类高风险场景，系统自动匹配100余条审核规则，建立“预警-干预-反馈”闭环机制，对可疑处方即时弹出提醒窗口，提示医生核查用药合理性。今年以来，系统累计触发预警提示8万余次，经临床药师复核后修正处方近2万张，医师遵从金额187万余元，从源头减少违规诊疗行为。

经办端事中审核“治已病”，数据赋能精细监管。依托医保智能监控系统事中审核模块，构建“数据抓取-智能分析-闭环处置”审核机制。系统自动采集诊疗行为、药品耗材使用等全量数据，通过规则模型智能筛查超限制用药、重复收费等异常情况，今年共筛选疑点数据8千余条，经人工复核确认违规线索2千余条，追回医保基金24万余元。强化内部协同机制，组建由基金监管、医保审核、临床医师组成的联合工作组，对智能监控发现的复杂疑点进行“跨岗位会诊”，形成“技术审核+专业研判”的复合监管模式，确保疑点问题核查精准高效。

系统随机抽审“查隐病”，细微违规无所遁形。通过智能监控系统深度嵌入的智能抽审程序，构建“全量覆盖、随机触发”的病例筛查机制。系统依托AI算法自动运行无规律抽审逻辑，对诊疗记录进行随机调取，既突破人工筛查的局限性，又通过人工抽审精准捕捉过度诊疗、虚计费用等隐蔽性问题。今年共抽审病历3千余份，经人工复核确认违规线索500余条，追回医保基金10余万元。实现从“被动响应问题”到“主动扫描风险”的监管升级，让细微违规行为无所遁形。